[서식 1] 청소년생활기록부 신청서 (청소년 직접 작성 / 학교밖청소년지원센터 보관)

청소년생활기록부 신청서

접수번호

(학교밖청소년지원센터 작성)

청 소 년

정    보

성    명

성    별

남  /  여

생년월(나이)

(만  세)

연 락 처

고졸 검정고시

응시지역 :

합격년도 :

소속 학교밖

청소년지원센터

사례등록일 : (학교밖청소년지원센터 작성)

사례관리 담당자 : (학교밖청소년지원센터 작성)

응시 희망 대학

순번

희망 대학명

희망 학과명

1

2

3

4

5

6

	청소년생활기록부 작성 유의사항
• 청소년생활기록부는 아래의 15개 대학교의 수시(학생부종합전형) 전형에 법령에 의한 고등학교 졸업 이상의 학력이 있다고 인정된 자(고등학교 졸업학력 검정고시 합격자)들에 한해 제출이 가능한 자료입니다. ※ 2025년 해당대학 : 서울과학기술대학교, 서울대학교, 동서대학교, 인천대학교, 충남대학교, 차의과학대학교, 한경대학교, 강릉원주대학교, 한림대학교, 전북대학교, 경국대학교(구 안동대학교), 부산가톨릭대학교, 단국대학교, 한동대학교, 성공회대학교 • 청소년생활기록부에는 학교밖청소년지원센터에 사례등록된 기간 동안의 센터 내 활동에 대해 출결상황, 수상경력, 자격증 취득상황, 창의적 체험활동상황 등이 기록되며, 이를 증명할 수 있는 자료가 있어야만 기재 가능합니다. • 청소년생활기록부에는 고등학교 학교생활기록부에 기재할 수 없는 항목은 작성할 수 없고, 어학연수, 사교육 등 학교밖청소년지원센터 외 활동의 경우 작성이 제한됩니다. • 허위사실 기재, 기타 부정한 사실 등이 발견될 경우 불이익을 받을 수 있습니다. • 공인어학성적 및 수학·과학·외국어 교과에 대한 학교밖청소년지원센터 외 수상실적을 기재할 경우 불이익을 받을 수 있습니다. • 신청자 성명, 소속센터, 부모(친인척 포함)의 실명을 포함한 사회적·경제적 지위(직종명, 직업명, 직장명, 직위명 등)를 암시하는 내용을 기재할 경우 불이익을 받을 수 있습니다. • 대학에서 청소년생활기록부에 기록된 사항에 대해 사실 여부 확인을 요청하는 경우 신청자는 적극 협조해야 합니다. • 신청자 본인은 지원 희망 대학의 수시 모집요강을 숙지하여 청소년생활기록부 등 제출서류의 발급기간 및 제출기한을 확인해야 하며, 이에 따른 책임은 본인에게 있습니다. 본인은 청소년생활기록부 작성에 관한 유의사항을 숙지하였음을 확인합니다. (동의함 □)
		신청자 확인 서약서
• 신청자 본인은 귀 학교밖청소년지원센터가 청소년생활기록부에 기재된 내용과 관련하여 확인을 요청할 경우 적극 협조하겠습니다. • 청소년생활기록부에 작성된 내용에 거짓이 없어야 하며, 추후 허위 사실 기재나 기타 부적절한 사실이 발견되는 경우 불합격, 합격 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다. ※ 청소년생활기록부에 기재된 내용은 수정할 수 없습니다. • 청소년생활기록부 작성에 따른 결과는 본인에게 있으며, 사례관리 담당자(학교밖청소년지원센터 담당 선생님)에게는 결과에 대한 책임이 없음을 이해하였습니다. 본인은 위의 서약서에 대하여 숙지하였음을 확인합니다. (동의함 □)

본인은 위의 유의사항과 서약서에 대하여 동의하며,

귀 학교밖청소년지원센터에서 청소년생활기록부를 작성 해 줄 것을 요청합니다.

2025년    월     일

신청자 :               (인)

춘천시학교밖청소년지원센터장 귀하

[서식 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서 (청소년 직접 작성 / 학교밖청소년지원센터 보관)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 학교밖청소년지원센터, 응시 대학은 청소년생활기록부 작성 및 관리를 위해 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용 내역

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년생활기록부 작성 및 관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함			동의하지 않음

항 목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속 학교밖청소년지원센터, 응시 희망 대학 및 학과, 검정고시 응시지역·합격년도, 청소년생활기록부 기재 항목(출결사황, 수상경력, 자격증 및 인증 취득상황, 창의적 체험활동상황, 학업노력상황, 독서활동상황, 행동특성 및 종합의견)	청소년생활기록부 작성 및 관리	5년

▶ 고유식별정보 수집·이용 내역

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년생활기록부 작성 및 관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의함			동의하지 않음

항 목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호(고유식별번호)	청소년생활기록부 작성 및 관리	5년

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년생활기록부 작성 및 관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의함			동의하지 않음

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유·이용기간
여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 서울과학기술대학교, 서울대학교, 동서대학교, 인천대학교, 충남대학교, 차의과학대학교, 한경대학교, 강릉원주대학교, 한림대학교, 전북대학교, 경국대학교(구 안동대학교), 부산가톨릭대학교, 단국대학교, 한동대학교, 성공회대학교 중 응시 대학	청소년생활기록부 관리 및 대입절차 진행	성명, 성명, 생년월일, 응시 희망 대학 및 학과, 청소년생활기록부 기재 항목	5년

2025년    월     일

신청자 :               (인)

춘천시학교밖청소년지원센터장 귀하