[붙임1] 장학금 신청서(개인정보동의서 포함)

『농어촌청소년 장학사업』장학금 신청서
청소년	성 명		성 별		나 이	만 00세
	주민등록번호	-			청소년 연락처	010-0000-0000
	주 소
	소속 꿈드림센터	○○○○ 꿈드림센터			센터 연락처
	통장 계좌번호	(청소년 본인명의 통장)			은행명
보호자	보호자 성명				성 별
	청소년과 관계				보호자 연락처	010-0000-0000
	보호자 주소
농어촌청소년육성재단과 한국청소년상담복지개발원이 실시하는 『농어촌청소년 장학사업』장학금을 신청합니다. 2021년 3월 일 신청인 성명 : (서명) 보호자 성명 : (서명)

개인정보이용 동의서 (청소년 및 보호자용)

수집한 개인정보는 개인정보보호법 제3조(개인정보 보호원칙)에 의거 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 동의를 거부할 수 있으며 단, 거부 시 장학금 지원 등에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보 동의

ㅇ 개인정보 이용목적 : 농어촌청소년 장학금 지원

ㅇ 수집항목 : 이름, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 소속센터명, 개인통장번호

ㅇ 개인정보이용기간 : 수집일로부터 5년

ㅇ 개인정보제공처 : 농어촌청소년육성재단, 한국청소년상담복지개발원, 소속 꿈드림센터, 은행

2. 사진촬영 동의

ㅇ 촬영목적 : 행사홍보, 행사결과보고서 작성

- 장학금 수여식 전경 위주로 촬영되며, 근접촬영분 보도자료 사용 시 개인의사를 재확인 예정

본인은 농어촌청소년육성재단과 한국청소년상담복지개발원의 개인정보수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였습니다.                          이에 개인정보이용을 동의합니다 □

2021년  3월   일

본인(청소년) 성명           (서명)/ 보호자 성명           (서명)

[붙임2] 장학금 신청 지원서

장학금 신청 지원서
지원 동기	※ 장학금을 신청하게 된 동기를 적어주세요.(분량 자유, 글자크기 12pt)
진로 탐색 활동	※ 진로탐색을 위한 활동과 성과를 작성해 주세요(꿈드림센터 활동 포함).
장학금 사용 계획	※ 사용 □ 관리계획을 구체적이고 명확하게 작성해 주세요.
기타	※ 그밖에 하고 싶은 말을 작성해 주세요.

[붙임3] 꿈드림센터 추천서

꿈드림센터 추천서
센터명
담당 실무자		센터 연락처
추천 청소년		사례 관리 시작일
추천 사유
위 청소년을 『농어촌청소년 장학사업』장학금 지원자로 추천합니다. 2021년 3월 일 ○○○○ 꿈드림센터장 : (인)

[붙임4] 장학금 사용현황(2년 연속 수혜대상 해당)

2020년 농어촌청소년육성재단 연계

농어촌청소년 장학생 장학금 사용현황

센터명	○○○○ 꿈드림센터
장학생 명
담당 실무자		02-0000-0000

○ 농어촌청소년 장학금 사용 현황

지출일자	지출금액	사용처	사용내역
2020.00.00.	000,000원	예시)○○음악학원 9월 수강료	예시) 발성법, 호흡법 렛슨 받음

[붙임5] 증빙서류 확인서

증빙서류 확인서
센터명		추천 청소년
담당 실무자		센터 연락처
장학금 신청 자격요건	□ 청소년은 학교 밖 청소년입니까?	맞습니다 □ 아닙니다 □	[증빙서류] 꿈드림정보망 사례등록 화면
	□ 청소년은 꿈드림센터 소속입니까?	맞습니다 □ 아닙니다 □
	□ 청소년은 만 16세이상 만 24세 이하 입니까? ※ 2021/04/01 기준	맞습니다 □ 아닙니다 □	[해당 생년월일] 1997년 4월 1일 ~ 2005년 4월 1일
	□ 친권자 또는 청소년 본인이 농어촌 지역에 3년 이상 거주하였습니까?	맞습니다 □ 아닙니다 □	[증빙서류] 주민등록등□초본(주소변동내역포함)
	□ 기준 중위소득 100% 이하입니까? ※ 4인 가구 기준 소득 4,876,000원 이하 (건강보험료 판정기준표로 소득 확인)	맞습니다 □ 아닙니다 □	[증빙서류] 생계□의료급여 수급자 증명서 차상위계층 확인서류 건강보험료 납부확인서 등 ※ 붙임 참조
	□ 청소년은 다문화가족의 자녀입니까?	맞습니다 □ 아닙니다 □	[증빙서류] 외국인 확인 서류(가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 등)
※ 장학금 대상자 선정 시 증빙서류 우편제출 요함. 서류상 자격요건 불충분시 지원이 취소될 수 있음
『농어촌청소년 장학사업』장학금 지원자로서 증빙서류에 이상이 없음을 확인하였습니다. 2021년 3월 일 ○○○○ 꿈드림센터장 : (인)