별첨 1-1		확진자용 별도시험장 응시 신청서 (확진자용)

<앞면>

2022년도 제1회 초졸·중졸·고졸 검정고시

확진자용 별도시험장 응시 신청서

◈ 코로나19 확진된 응시자가 검정고시 별도시험장 응시 신청서를 제출한 후 보건 당국과의 회의 등을 거쳐 시험장 장소 등은 별도 통보할 예정입니다.

❐ 신청유형: □ 재택치료자   □ 입원·입소치료자

※ 해당란에 “V”

❐ 병원(생활치료센터)명:                         (해당자만 기재)

❐ 성    명:

❐ 생년월일:

❐ 응시구분:   초졸  /  중졸  / 고졸

❐ 수험번호:

❐ 주    소:

※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재

❐ 연 락 처

❍ 본   인 :

❍ 가족 등 :             (관계:    ) , ❍ 기 타 :          (관계:     )

※ 원활한 연락체계 구축을 위해 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)

위와 같이 2022년도 제1회 검정고시 별도시험장 응시를 신청합니다.

☞ 입원치료자의 경우 주치의 외출 가능 허락을 득한 자.

신청일자   2022.   .   .

신 청 인             (서명)

강원도검정고시위원회위원장 귀하

<뒷면>

<서약서 및 개인정보 수집·활용동의서>

※ 2022년도 제1회 검정고시 응시를 위하여 본 신청서를 제출하며, 코로나19 감염 예방을 위한 관련지침을 준수하고, 관련지침과 강원도교육청의 시험 운영 방칙 및 유의사항 등에 따라 지정된 별도시험장에서 응시 또는 응시가 불가할 수 있음을 안내합니다.

상기 내용을 확인하였으며, 아래의 내용을 허위작성, 고의누락으로 인하여 발생할 수 있는 사항에 대하여 본인이 모든 책임을 감수하겠으며, 관련지침과 강원도교육청의 고사 수칙 및 유의사항 등에 따를 것을 서약합니다.

본인 서명              (인)

증상 여부 (※ 증상 시작일 : 2022.     .     .)

□ 발열(37.5℃ 이상)       □ 기침       □ 근육통      □ 콧물 또는 코막힘

□ 인후통       □ 호흡곤란/ 숨가뿜      □ 구토        □ 설사     □ 복통

□ 기타 (                                                    )

□ 증상없음

개인정보 수집 및 활용 동의서
인적사항	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처
격리상태	격리구분, 격리기간, 격리 지자체, 격리주소
증상여부	증상여부, 증상시작일
개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 도의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	2022년도 제1회 검정고시를 응시함에 있어 코로나19 감염 가능성을 판단하는데 최소한의 정보에 해당하므로 상기 내용에 본인이 동의하지 않을 시 2022년도 제1회 검정고시에 응시할 수 없음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며, 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의안함 본인 서명 (인)