[붙임1-1] 참여신청서_개인

2024년 『꿈·뮤』 양성사업 지원 신청서

청소년명		생년월일
성별		소속센터
담당자명		센터 연락처
센터 주소
사례관리 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
경제수준	기초수급 / 차상위 / 일반 등
가정환경	편부·모가정 / 조손가정 / 미혼부·모 / 다문화가정 / 일반 등
추천내용	※ 본 청소년이 겪었던 심리정서적(정신건강적), 대인관계 어려움, 지원 필요성, 본 청소년의 성실도, 성장가능성 등 사업 대상자로 추천하는 사유

위 대상자를 2024년 꿈·뮤 양성사업 대상자로 신청합니다.

2024년        월        일

센터명 : OOO 학교박청소년지원센터

담당자명 :                  (인)

	내 용
신청 동기	자기소개, 신청동기, 음악과 관련된 활동 경험, 음악이 자신에게 주는 의미 등 자유롭게 기술
활용계획 및 목표	악기를 활용해서 하고 싶은 활동, 향후 목표, 목표를 가지게 된 이유, 목표달성을 위한 각오 및 다짐 등 자유롭게 기술
기타	하고 싶은 말 자유롭게 기술 (사진 등 포함 가능)

※ 2장이내 작성

< 개인정보 제공 및 활용 동의서 >

□ 개인정보수집항목: 성명, 생년월일, 소속, 연락처 등 개인 식별 정보

□ 개인정보의 이용 목적

- 홍보 : 사업참여내용 등(개인식별정보 제외)

□ 개인정보제공처 : 한국청소년상담복지개발원, 여성가족부

□ 개인정보의 이용기간 : 개인정보 이용 동의를 얻은 날부터 사업종료일

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

※ 개인정보 제공활용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 정보공개 거부 시 참여 불가 또는 제한 될 수 있습니다.

한국청소년상담복지개발원에서 진행하는 ‘2024년 꿈드림 뮤지션 양성사업’과 관련하여 개인정보보호법 제17조 제1항에 따라 개인정보를 제공하고 활용하는데 다음의 내용을 숙지하고 이에 동의합니다.

청소년명 :                (서명)

[붙임2] 희망악기 목록

No	품목	품명, 규격 등	가격	갯수	링크
1	(예)전자피아노	야마하 P225	799,000원	1	(확인할 수 있는 링크 첨부)

[붙임3] 결과보고서

2024년  『꿈·뮤』 양성사업 결과보고서

센터명		담당자명
청소년(프로그램)명
결과보고
※ 청소년 소감문 첨부 필수 ※ 계획대비 목표달성도, 청소년의 심리적인 변화정도 등 성과 작성 ※ 사진 등 파일첨부 가능 ※ [필수]『AKMU – 오랜 날, 오랜 밤』 연주(가창)영상 별도 첨부하여 제출