<서식 1> 신청의뢰서

심리치유비 신청의뢰서
신청절차	* 보호자(법정대리인) → 학교 밖 청소년지원센터 * 도교육청 예산 교부 → 학교 밖 청소년지원센터
대상자	청소년	성명	(인)	보호자	성명	(인)	휴대폰	청소년: 010-
		생년 월일	20 . . .		청소년과의관계			보호자: 010-
	치유·위탁 기간		20 . . . ~ 20 . . .
	담당자명		박 지 아		연락처(사무실/핸드폰)		033-818-1318
					e-mail		chun-1318@naver.com
신청동기 (중복체크 가능)	□ 교우관계 □ 가족관계 □ 학업스트레스 □ 학교폭력(피해) □ 심리정서적 문제 □ 기타
신청운영비 (내역)	심리상담, 심리검사, 진료비, 약제비 등) 2025년 12월까지 집행가능한 금액 신청 (예시) 심리검사비 30만원, 진료비+약제비 월 5만원x6개월=30만원, 총 60만원
운영비 신청 사유	구체적인 학생의 상황과 도움이 필요한 실질적인 내용을 중심으로 성의껏 작성해주시기 바랍니다. 신청 사유가 부족하거나 과다 신청 시 감액 지원될 수 있습니다.
치유·위탁 전문기관 (선택)
유의사항	※ 정해진 예산 범위 내에서 집행 ※ 예산 소진시 지원이 불가능할 수 있음
2025. . . 강원특별자치도교육감 귀하

<서식 2> 개인정보수집 및 제3자 정보제공 동의서

개인정보 수집 및 이용, 제3자 정보제공 동의서

소 속 : 춘천시학교밖청소년지원센터  성 명 :              생년월일(20  .   .   .)

기관에서 이루어지는 상담은 비밀이 보장됩니다. 단, 자신 혹은 타인을 해할 위험이 있는 경우, 비밀 보장이 파기될 수 있으며 본인 및 보호자의 동의 없이도 제 3자에게 제공될 수 있습니다. 해당 자료는 담당자만 열람 가능하며 상담 외에 다른 목적으로 활용되지 않습니다.

개인정보 항목은 본 서비스 관련 목적으로만 사용하며 법령의 근거 없이 제3자에게 제공하지 않습니다.

1)개인정보의 수집 및 이용,  2)제3자 정보제공 입력에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

서비스 제공기간은 학교밖청소년지원센터와 청소년, 보호자의 협의 및 동의에 의거합니다.

서비스 제공기간은 학교밖청소년지원센터에서 상담의뢰서를 받고, 서비스 지원대상자와 관련하여 면담이 진행되는 날짜부터 시작되며, 서비스 종료일은 서비스 대상자 및 보호자와의 협의 및 동의에 의거합니다.

- 수집항목 : 청소년의 성명, 학교, 반, 번호, 생년월일, 전화번호 및 휴대전화번호, 주소, 병력, 가족관계, 가족의 이름, 연령, 직업, 전화번호 등

- 개인정보 이용기간 : 본 청소년의 상담 신청일로부터 지원 종결 후 10년까지

※ 외부기관 연계시 (아래의 내용은 기관별로 상이할 수 있습니다.)

1) 기관별로 자부담 또는 보증금이 발생할 수 있습니다.

2) 2회 이상 사전연락없이 불참시 지원이 종료될 수 있습니다.

본인은 춘천교육지원청(춘천시학교밖청소년지원센터) 운영에 대한 서비스 제공 및 개인정보 제공 모두 동의합니다.

2025년     월     일

청   소   년 :                  (인)   연락처:

보   호   자 :                  (인)   연락처:

강원특별자치도교육감 귀하

*반드시 서명 받은 후 스캔하여 첨부 (응급·위기사안 등 유선으로 동의받은 경우, 동의받은 사항을 기록 대체 가능)