학교 밖 청소년을 위한 ‘꿈드림 멘토링 프로그램’ 2024년 멘토 지원신청서
이 름		생년월일			( 세)
소 속	※ 학생의 경우, 학교 / 전공명 / 학번 및 학년	성 별
주 소	※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요.			연락처
메일주소
멘토링 가능분야 (※ 중복선택 가능)	[학습지원] - □ 집단수업(고졸검정고시반, 대면)/ 1기,1월중순~4월초/ 2기,5월중순~8월초
	□ 국어 □ 사회 □ 과학 □ 한국사 □ 기타( )
	[학습지원] - □ 개별멘토링(검정고시, 기초학습)
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 한국사 □ 기타( )
	[학습지원] - □ 개별멘토링(수능)
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사탐 ( ) □ 과탐 ( )
활동 가능시간 (평일 9시~18시 내)	예) 월~금 10시~15시, 월, 수, 목 14시~16시
주중 진행 시간	예) 1주일에 진행하고 싶은 시간을 작성. 1주일에 10시간 이내 등
멘티 희망 성별	※ 기본적으로 동성 매칭되나, 동성 멘토 부재시 이성 멘토 매칭 가능 □ 동성 □ 무관
활동가능기간	예) xx년 0월		매칭 희망 인원
봉사경력 (※ 주요사항만 기재)
타 멘토링 참가 여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
성격의 장‧단점
지원동기
기타 요청 및 특이사항
선택사항 (중복X)	□ 활동비 □ 교육봉사 □ 일반봉사 (1365) □ 대학생 장학재단

별지22

개인정보 처리에 관한 동의서(멘토용) 양식

개인정보 제공 동의서(멘토용)

「개인정보 보호법」및「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」에 따라 아래와 같이

개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집․이용

❍ 개인정보 수집․이용 목적 : 꿈드림 멘토링 프로그램을 위해 활용합니다.

❍ 개인정보 수집․이용 항목

‑ 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

‑ 부가 정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

❍ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

‑ 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보를 파기합니다.

❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

❍ 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

년     월    일

위 본인   성명             (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

❍ 개인정보 제공받는 자 : 학교 밖 청소년 지원센터

❍ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 학교 밖 청소년 지원프로그램 제공을 위해 활용합니다.

‑ 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

‑ 부가 정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

❍ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

‑ 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보를 파기합니다.

❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

년     월    일

위 본인   성명             (서명 또는 인)

서 약 서

본인 __________은(는) 춘천시학교밖청소년지원센터의 학습멘토로서,

1. 멘토 사전교육과 평가회의 시 적극적으로 참여하도록 하겠습니다.

2. 멘토링 중 알게된 청소년의 정보에 대해 비밀을 지키겠습니다.

(단, 위험한 상황을 알게 될 경우, 바로 담당자에게 알리겠습니다.)

3. 청소년과 멘토링 외에 개인적인 만남을 하지 않겠습니다.

4. 청소년에게 좋은 역할모델이 되기 위하여,

언어표현과 행동에 신중을 기하겠습니다.

5. 청소년과의 약속을 잘 지키며, 멘토링시간 내 스케줄이 생기면, 멘티와 사전조율을 통하여 보강하겠습니다.

6. 부득이하게 수업을 못하게 될 경우, 미리 연락을 취하고, 다른       선생님과의 조정, 변경을 통해 수업을 진행하겠습니다. (검정고시반)

7. 비대면 멘토링시, 멘티와의 원활한 소통을 위하여 카메라를 상시     켜놓겠습니다. (쉬는 시간 제외)

위의 내용을 읽고 충분히 동의하며, 이에 따른 제반사항을 준수하며,

멘토 자격을 성실히 수행할 것을 약속합니다.

년        월        일

이  름 :               (서명)