고위기 청소년(자살·자해) 집중심리클리닉 의뢰서

부 록4: 문서서식

의뢰처	기관명		(기관 의뢰일 경우 기재)		의뢰자
					대상자와의 관계
	주 소					[서식 1]
					핸드폰
					E-MAIL
대상자 기초 정보	성명		(남 /여 /선택안함)		생년월일 (나이)	( 세)
	집 주소				자택 (tel)
					핸드폰
	학교				학년
	이전 상담경험		유 / 무		상담기관
			[상담시기]
	약물치료 및 입원치료경험		유 / 무		치료기관
			[치료시기]
의뢰사유	[주호소 문제 체크 □자해관련 □자살관련]
보호자 동의 확인				상기인을 『고위기청소년 집중심리클리닉』 대상자로 의뢰합니다. 해당 청소년 심리치료 서비스를 받기 위해 개인정보 보호법에 따라 인적사항 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 기관장 또는 의뢰자 : (직인/서명)
부 / 모		대리인
부 : (인) 모 : (인)		대리인 ( 관 계 ) (인)

※ 보호자동의 확인여부는 필수사항이며, 전체 공란 없이 적어주시기 바랍니다.

※ 문의: 춘천시청소년상담복지센터 033-818-1388