청소년동반자 의뢰서

부 록4: 문서서식

의뢰처	기 관 명						의 뢰 자
							대상자와의 관계
	주 소						전 화 번 호
							핸 드 폰
							E – M A I L
대상자 기초 정보	성 명						성 별		☐ 남 ☐ 여 ☐ 선택안함
	생 년 월 일		( 세 )				학 교		학교 학년
	주 소						청소년 연락처
							보호자 연락처 (관계)
	이 전 상 담 경 험		□ 예 □ 아니오				상 담 기 관
			[상담시기]
	약물치료 및 입원치료경험		□ 예 □ 아니오				치 료 기 관
			[치료시기]
의뢰사유	(호소문제: 가족관계, 학교생활, 성격문제, 친구관계, 생활습관, 학습 외)
상담 장소	1. ☐ 센터 내방상담 2. ☐ 찾아가는 상담 : □ 기관 □ 학교 □ 가정 □ 그 외 (_______________________)
	[찾아가는 상담이 필요한 이유] :
상담가능시간	월			화		수		목			금
보호자 동의 확인(14세 미만)					상기인을 춘천시청소년상담복지센터 『청소년동반자』로 상담 의뢰합니다. 해당 청소년 심리치료 서비스를 받기 위해 개인정보 보호법에 따라 인적사항 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 기관장 또는 의뢰자 : (직인/서명)
부 / 모		대리인 ( 관 계 )
부 : (인) 모 : (인)		대리인 ( 관 계 ) (인)

※ 가정으로 찾아가는 상담의 경우 사전협의 후 진행됩니다. 전체 공란 없이 적어주시기 바랍니다.

※ 문의: 춘천시청소년상담복지센터 033-818-1388